ลงทะเบียน Home Isolation ข้อมูลทั่วไป ชื่อ* นามสกุล* เพศ -โปรดระบุ- ชาย (M) หญิง (W) อายุ สัญชาติ เบอร์โทร* เลขบัตรประชาชน/หนังสือเดินทาง* อาชีพ สถานที่ทำงาน/ สถานศึกษา อีเมล* ที่อยู่ขณะป่วยในประเทศไทย* การสูบบุหรี่* ไม่เคยสูบ ยังคงสูบ เคยสูบแต่เลิกแล้ว น้ำหนัก (กก.)* ส่วนสูง (ซม.)* การดื่มสุรา* ไม่เคยเลย เดือนละครั้งหรือน้อยกว่า 2 – 4 ครั้งต่อเดือน 2 – 3 ครั้งต่อสัปดาห์ 4 ครั้งต่อสัปดาห์หรือมากกว่า โรคประจำตัว* ไม่มี มี (โปรดเลือก) โรคปอดเช่น หอบหืด/ ปอดอุดกั้นเรื้อรัง/ วัณโรค โรคหัวใจ โรคตับแข็ง โรคไตวายเรื้อรัง โรคภูมิต้านทานต่ำ โรคประจำตัวอื่นๆโปรดระบุ วันที่เริ่มป่วย (วัน/เดือน/ปี)* ชื่อสถานพยาบาลที่เข้ารับการรักษา อาการแรกรับ* ไอ เจ็บคอ ปวดกล้ามเนื้อ มีน้ำมูก มีเสมหะ หายใจลำบาก ปวดหัว ถ่ายเหลว จมูกไม่ได้กลิ่น ตาแดง ผื่นขึ้น อาการแรกรับอื่นๆโปรดระบุ ส่งข้อมูล
